Fisioterapia manipulativa e terapia manual no tratamento da lombalgia: uma revisão bibliográfica

    A dor lombar, denominada lombalgia, pode ser definida como quadro de desconforto álgico na porção inferior da coluna vertebral, na região entre a última vértebra torácica (T12) e a primeira vértebra sacral (S1)1. É uma disfunção que acomete ambos os gêneros, podendo variar de dor aguda, subaguda e crônica ².

    A dor lombar está diretamente relacionada com quadro álgico, redução da amplitude de movimento e diminuição do padrão da flexibilidade ou a junção sinérgica desses fatores, aumentado a gravidade dos sintomas, levando a uma alteração do padrão funcional causada por fadiga precoce dos músculos paravertebrais ³.

    De acordo com Briganó e Macedo (2009) a etiologia da dor lombar não está claramente definida, devido aos vários fatores de risco. Contudo, Alvares e Ferrareto (2008) classificam as lombalgias etiologicamente como: traumáticas; músculo-esqueléticas; degenerativas; reumáticas; defeitos congênitos; inflamatórias; neoplásicas; viscerais reflexas; doenças ósseas e metabólicas.

    Existe uma grande incidência de lombalgias relacionadas às atividades do próprio trabalho, sendo este, responsável por posturas e movimentos corporais inadequados causando sobrecarga sobre a coluna lombar, gerando desconforto e baixo índice de produtividade entre os trabalhadores acometidos (ALVARES; FERRARETO, 2008), sendo ainda, uma das causas mais comuns de atendimentos médico e, apontada como a segunda causa mais freqüente de afastamento do trabalho (PEREIRA et al, 2010).

    Briganó e Macedo (2005) destacam como objetivo principal do tratamento fisioterápico na dor lombar, o controle do quadro álgico, a promoção do bem-estar e o retorno das atividades de vida diária (atividades funcionais), tratando com ênfase a causa do problema, se o mesmo estiver diagnosticado.

    O tratamento da lombalgia é complexo, preciso e minucioso, o que faz a intervenção fisioterápica um recurso fundamental para a reabilitação do paciente, existindo vários recursos capazes de atuar diretamente sobre a dor e incapacidade, como por exemplo, as técnicas de terapia manual, manipulação osteopática, entre outras, melhorando assim, a qualidade de vida dos indivíduos acometidos. (MACEDO; BRIGANÓ, 2009)

    Para Butler (2003), em um acometimento neuro-ortopédico, é impossível haver apenas uma única estrutura envolvida, todavia, é possível que um distúrbio, em determinado estágio, seja curado através de um tratamento direcionado apenas para uma estrutura.

    A terapia manual, atualmente, é utilizada na terapêutica de diversos distúrbios patológicos, incluindo, disfunção vertebral, disfunção da extremidade articular, entre outras. É ainda considerada elemento-chave no tratamento de lombalgia. (ARAÚJO, 2012)

    A manipulação articular é uma técnica de terapia manual utilizada para aliviar a dor, melhorando a amplitude de movimento causada por disfunções articulares, agindo principalmente nas alterações geradas sobre mecânica articular. As causas mais comumente de disfunções na mecânica articular são: dor, mecanismos de defesa muscular, derrame articular, contraturas ou aderência nas cápsulas articulares ou ligamentos de suporte, desalinhamento e subluxação das superfícies ósseas, e para que a mobilização articular seja eficiente e segura, é necessário que o terapeuta tenha conhecimento sobre a anatomia, a artrocinética, a osteocinemática e os mecanismos neurofisiológicos musculoesqueléticos. (ARAÚJO, 2012)

    Segundo Santos (2010), a manipulação articular é um tratamento sugerido para indivíduos portadores de lombalgia, pois, alguns estudos evidenciam que esta técnica produz melhora da sintomatologia dolorosa, sendo constatado efeito imediato sobre a dor.

    De acordo com Machado e Bigolin (2010), a mobilização neural é um conjunto de técnicas utilizadas na prática de terapia manual que impõe um tensionamento do sistema nervoso, por meio de determinadas posições para que, em seguida, sejam realizados movimentos lentos e rítmicos direcionados aos nervos periféricos e à medula espinhal, fator este que ocasiona melhora da transmissão do impulso nervoso.

    A mobilização neural pode ser utilizada em todos os distúrbios de etiologia mecânica e fisiológica que comprometem o sistema nervoso (VASCONCELOS, 2007), como também, na recuperação de pacientes com distúrbios musculoesqueléticos. Contudo, há limitada evidência apoiando sua utilização como tratamento eficaz para lombalgia (SOARES, et al, 2010).

    Entende-se que a lombalgia é um problema de saúde pública mundial, atingindo em torno de 80% das pessoas em algum período de suas vidas (ALVARES; FERRARETO, 2008), sendo com maior freqüência, a população em estágio de vida com maior produtividade, resultando em custo econômico significativo para a sociedade (BRIGANÓ; MACEDO, 2005), fazendo-se, pois, necessário, a elaboração de mais estudos envolvendo a terapêutica para esta patologia.

    Todavia, sabe-se que há uma grande variedade de recursos e técnicas, sobretudo, técnicas de terapia manual utilizadas na prática fisioterapêutica que objetivam prevenir e tratar diversos distúrbios osteoneuromusculares, e que algumas dessas técnicas se destacam quando referidas ao tratamento de dores na coluna lombar, dentre elas, estão, a manipulação articular e a mobilização neural, sendo estas, ainda pouco estudadas e avaliadas criticamente.

    Nesse contexto, através de um estudo de revisão sistemática, objetivou-se comparar a efetividade entre as técnicas de manipulação articular e mobilização neural no tratamento de lombalgia.

    Foi realizada uma pesquisa de revisão sistemática em artigos científicos abordando como tema e assunto principal a terapia manual no tratamento de indivíduos portadores de lombalgia, especificamente as técnicas de manipulação articular e mobilização neural, indexados na base de dados LILACS (Literatura latino-americana e do Caribe em ciências da saúde), MEDLINE (Literatura internacional em ciências da saúde) e SCIELO (Scientific Electronic Library Online). Para busca, foram utilizados os mesmos descritores em todos os bancos de dados. As palavras-chave foram: Terapia manual lombar, manipulação articular, mobilização neural e lombalgia. Estes termos poderiam estar no título, resumo ou no assunto principal dos artigos distintos.

    Foram encontrados 1577 artigos durante a busca online sem a utilização de filtros. Utilizando-se como filtro o tipo de documento, texto completo, e artigos publicados entre os anos de 1999 e 2012, esse número reduziu para 233 artigos, dos quais, apenas 114 foram publicados no idioma português. Depois de feita a análise dos títulos desses 144, foram selecionados 43 artigos para análise dos resumos. De acordo com os critérios de inclusão e exclusão, foram excluídos da pesquisa: 1 - artigos publicados em outro idioma que não o português; 2 - artigos que envolvessem pesquisa com animais; 3 - terapia manual em outras patologias que não a lombalgia; 4 - Terapia manual não específica e/ou diferentes das técnicas de manipulação articular e mobilização neural; 5 - Artigos abordando outros recursos fisioterápicos no tratamento da dor lombar que não a terapia manual específica desta pesquisa; 6 - Artigos de outra área que não a fisioterapia; 7 - Artigos de revisão. Foram incluídos artigos originais envolvendo seres humanos e todos aqueles que tiveram como desfecho as técnicas de manipulação articular e mobilização neural no tratamento de lombalgia, artigos disponíveis por completo escritos em português e publicados entre os anos de 2007 e 2012. Depois de aplicado os critérios de inclusão, e, de acordo com o objetivo deste estudo, foram selecionados um total de 6 artigos para análise íntegra, sendo 3 para cada técnica de terapia manual específica para este estudo.

    A busca e levantamento da pesquisa foram realizados no período de agosto a novembro de 2012, de forma independente, seguindo os critérios de inclusão e exclusão. Foi realizada uma análise descritiva dos dados extraídos dos estudos selecionados, que foram: autor, ano de publicação, número da amostra, faixa etária avaliada, técnica de terapia manual utilizada, métodos de avaliação utilizados, objetivos e principais resultados observados.

    Este estudo trata-se de uma revisão sistemática, não sendo então necessária a aprovação do mesmo em comitê de ética.

    A lombalgia é um complexo sintomatológico originado na coluna lombar (L1 à L5), que ocasiona dor localizada ou irradiada, podendo ou não haver limitações funcionais leve, moderada ou grave. Indivíduos com dor lombar, principalmente em seu estágio crônico, acabam por desenvolver um padrão de comportamento doloroso, o que ocasiona restrições físicas, emocionais e sociais, prejudicando as atividades de vida diária e reduzindo bastante a qualidade de vida destes. À medida que os sintomas progridem, mais são as incapacidades sofridas pelos portadores. O tratamento fisioterápico da lombalgia tem como principal objetivo reduzir a sintomatologia dolorosa e melhorar a capacidade funcional.

    A tabela 1 mostra os resultados da busca após os critérios de inclusão e exclusão. Os dados encontram-se sintetizados segundo o autor, a técnica utilizada (T.U), o número da amostra, a faixa etária, métodos de avaliação, objetivos e resultados principais.

Quadro 1. Estudos que utilizaram a técnica de manipulação articular e mobilização neural no tratamento de lombalgia.