A proporção de idosos (com 60 anos ou mais), em quase todos os países desenvolvidos e em desenvolvimento do mundo, está aumentando mais rápido do que qualquer outro grupo etário (1). Dados de 2007 da Organização Mundial de Saúde (OMS) mostram que a população mundial idosa atual é de 650 milhões de pessoas e que, em 2050, é provável que esse número alcance 2 bilhões (2). No Brasil, segundo dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad), em 2007 já havia 20 milhões de idosos, correspondendo a 10,5% da população (3). Além desse aumento, ainda em 1988 (4) já era possível observar tendência de feminilização da população idosa, pois as mulheres geralmente vivem por mais tempo e se casam com homens mais velhos. Dados do IBGE de 2000 confirmam essa tendência (5).
Nesse contexto, as enfermidades crônicas associadas ao envelhecimento surgem como preocupação, sobretudo, relacionadas à qualidade de vida neste período. Isso porque tais enfermidades apresentam relação estatisticamente significante com o nível de dependência funcional dos idosos (6). Essas enfermidades podem estar relacionadas a relatos de dor, os quais, por sua vez, podem relacionar-se à incapacidade funcional. A relação entre dor e dependência funcional evidencia-se pelo comportamento da dor durante a execução de atividades da vida diária por idosos. Assim, observa-se relação entre dor lombar em idosas e dificuldade para permanecer em pé em um lugar, para puxar ou empurrar objetos grandes e para caminhar (7).
Também é possível identificar relação entre dor lombar e dor nos membros inferiores, sintoma das enfermidades crônicas relacionadas ao sistema locomotor, como condição de alta prevalência na população feminina idosa (8, 9). A dor lombar foi associada, por mulheres idosas, à dor nos membros inferiores e à dificuldade para realizar tarefas cotidianas (7). Ao mesmo tempo, os fatores psicológicos não explicam a relação entre dor lombar e nos membros inferiores e incapacidade funcional em mulheres idosas (10). A ocorrência de dor lombar e de relatos de dor nos membros inferiores e sua decorrente incapacidade funcional para idosas parecem ser entendidos, na literatura, menos como condição psicológica e mais como condição biológica. Esse tende a ser assunto de interesse do fisioterapeuta, como profissional que se ocupa das questões relacionadas ao movimento humano e, por meio de sua atividade profissional, possibilita melhor qualidade de vida aos indivíduos. Diante disso é possível questionar: como o fisioterapeuta vem realizando suas atividades profissionais no tratamento de dor lombar e de dor nos membros inferiores de idosas? Que referenciais etiológicos são utilizados na aplicação de técnicas fisioterápicas que visem a aliviar/suprimir a dor lombar e nos membros inferiores de idosas? Como a literatura descreve tais referenciais? Apenas como doenças isoladas da coluna lombar e dos membros inferiores ou também como condições decorrentes de compensações ocasionadas por disfunções em outros segmentos do corpo?
Na tentativa de buscar respostas a estas questões, o presente artigo teve como objetivo identificar as causas, descritas na literatura, de dor lombar e de dor nos membros inferiores em idosas, e, a partir disso, disponibilizar subsídios para o exercício profissional pautado, cada vez mais, no conhecimento e nas particularidades do envelhecimento humano.
Materiais e métodos
Realizou-se busca, nas bases de dados Medline e Pubmed, de artigos em inglês publicados entre 1992 e 2008 relacionados à dor lombar e à dor na extremidade inferior em idosos. Buscaram-se qualificadores em inglês para os termos etiologia, dor lombar, idosos e membros inferiores. Os qualificadores encontrados e utilizados em combinação na estratégia de busca dos artigos foram, respectivamente: etiology, low back pain, aged, lower extremity. Após realizada a busca, artigos que fizessem referência à dor lombar e à dor nos membros inferiores somente em crianças e adultos jovens foram excluídos. Foram incluídos artigos que fizessem referência às possíveis causas de dor lombar e dor nos membros inferiores em idosos (independente do sexo) e que sugerissem condições possivelmente envolvidas na etiologia da dor. Assim, dos 48 artigos encontrados, 33 foram analisados. Quatro referências em português foram mencionadas na introdução, dada a importância de seu conteúdo, e a fim de contextualizarem o problema proposto pela pesquisa.
Resultados
Quando comparada com outros grupos etários, a dor lombar crônica prevalente em idosos (11-14) é considerada de difícil diagnóstico (15), pois há maior número de causas possíveis (16) e diferenças quanto à natureza da causa (17), o que pode ser observado no Quadro 1. Nessa população, a dor pode ser resultado de causas mecânicas (dor aumenta com movimento ou carga física) ou causas não mecânicas (dor presente no repouso) (18) e somente em 15% dos casos de dor lombar crônica é possível determinar a etiologia da dor (13).
Na idade avançada, a dor lombar é, com menor frequência, causada por estresse ocupacional e fatores psicossomáticos (17) e as causas prováveis descritas na literatura são: fratura vertebral por compressão relacionada à osteoporose (15-17), estenose espinhal lombar (15-18), metástases (15), malignidade (19), síndrome da cauda equina (15) e doenças infecciosas como bacteremia, infecções geniturinárias e tuberculose (15), polimialgia reumática (16), aneurisma aórtico (16), Doença de Paget (16) e Doença de Parkinson (16, 20).
Quando nenhuma dessas causas está presente, a etiologia da dor lombar é descrita como desconhecida, causa mecânica não específica, dor lombar regional ou inespecífica. Apresentada pela maioria dos pacientes idosos (14-16, 21), essa etiologia, com frequência, compreende condições que são potencialmente reversíveis, que podem ser alvo de intervenções específicas, mas que ainda são pouco investigadas em idosos (14). A dor é usualmente associada à atividade, embora um evento inicial específico causador nem sempre seja identificado (15). Todavia, desordens mecânicas são verdadeiramente musculoesqueléticas e em idosos, embora possam incluir entorses de ligamentos ou de músculos posteriores, componente radicular e espasmo muscular (15), estão mais relacionadas à doença degenerativa discal e articular (18).
Degeneração, disco e articulações facetárias como fontes de dor
Parece razoável admitir a relação entre disco, articulações facetárias e alterações degenerativas como fonte de dor crônica na coluna lombar em idosos (12, 13, 22, 23). Isso porque, embora o pico de idade do início dos sintomas lombares seja a meia idade, problemas estruturais aumentam com a idade. Alterações degenerativas que são visíveis em radiografias são quase universais em pessoas acima dos 80 anos de idade, com pequena porcentagem apresentando discos que aparecem normais nas radiografias (18). O esqueleto axial demonstra as mesmas alterações clássicas de perda de cartilagem, instabilidade articular e osteofitose, características de doença sintomática nos membros (23). Corroborando com essa informação, estudo (22) anatômico e epidemiológico de artrose facetária em colunas lombares cadavéricas mostrou que este achado esteve presente em 100% naqueles espécimes maiores que 60 anos, que o mais comum nível de alterações artríticas parece ser L4-L5 e que homens têm maior prevalência e grau de artrose facetária do que mulheres.
Entretanto, a localização da dor causada pela degeneração facetária torna-se difícil, pois essas estruturas apresentam entrada sensorial de dois níveis espinhais (23). Também, pacientes idosos tendem a mostrar uma marcada discrepância entre achados radiológicos de degeneração e dor efetiva (17). Isso porque as alterações da coluna lombar ocasionadas pelo avanço da idade e detectadas radiologicamente são fracamente relacionadas à presença de dor e são encontradas em pacientes sintomáticos e assintomáticos (18, 12, 23). Ainda, anormalidades do disco intervertebral, descritas em exames de imagem em indivíduos assintomáticos, são associadas com, mas não sinônimos para osteoartrite (23).
Se for admitida a relação entre disco, articulações facetárias e alterações degenerativas como fonte de dor crônica na coluna lombar em idosos (12, 13, 22, 23), então parece razoável perguntar: são as alterações degenerativas do disco que determinam alterações degenerativas nas articulações facetárias ou o inverso? Ou ainda uma terceira possibilidade: é possível que as alterações degenerativas do disco e das articulações facetárias ocorram simultaneamente? Pelo exame de 647 colunas lombares de esqueletos, estudo (24) sugere que osteofitose facetária aparece precocemente em processos degenerativos, precedendo a osteofitose da borda vertebral, característica da degeneração do disco intervertebral. Quando as facetas começam a se deteriorar com a idade, a osteofitose da borda vertebral ultrapassa a osteofitose facetária. Estes dados desafiam a crença de que a degeneração facetária segue a degeneração discal; antes, parece que esta progride mais rapidamente em anos mais tarde, mas a degeneração facetária predomina em indivíduos jovens. Há evidências (24) de que a degeneração óssea em ambas as localizações (disco e facetas) igualmente refletem na progressão da degeneração nos tecidos moles. Segmentos instáveis e espondiloartrose podem levar a estiramento muscular sempre que estabilidade secundária insuficiente e perda do equilíbrio muscular estiverem envolvidas no surgimento da dor (17). Entretanto, isquialgia ocasionada por protrusão de um disco intervertebral ou uma síndrome lombo vertebral causada por instabilidade muscular são achados muito menos frequentemente como causa de dor lombar em idosos (17).
As alterações degenerativas da coluna lombar, seus efeitos sobre a musculatura e sua relação com a dor em idosos parecem também sofrer influência do gênero. A que se deve o fato de homens apresentarem grau maior de artrose facetária do que mulheres (22)? Que fatores relacionados ao gênero podem estar envolvidos? É possível que outras causas de dor lombar estejam presentes apenas em mulheres idosas? Quais seriam esses fatores? Podem esses fatores estabelecer relação etiológica com a dor nos membros inferiores em idosas?
Dor lombar e dor nos membros inferiores em idosos: algumas diferenças e semelhanças entre os sexos e principais causas de dor em mulheres
As observadas diferenças entre homens e mulheres na prevalência e consequências da dor lombar crônica permanecem pouco esclarecidas. Embora pesquisas indiquem que os fatores de percepção da dor, como flutuações do ciclo menstrual na sensibilidade da dor e o fato de que a mulher geralmente refere mais sintomas dolorosos do que o homem (25), podem ajudar a explicar as diferenças na dor relatada por adultos jovens, pouca pesquisa tem examinado a diferença entre idosos (26). No que se refere à literatura analisada sobre diferenças entre homens e mulheres idosos na prevalência e consequências da dor lombar crônica, foram identificadas indefinições e discrepâncias que apontam em algumas direções:
1) entre mulheres idosas há relato de maior número de regiões dolorosas e maior prevalência de dor generalizada (dor lombar e dor em membros superiores e inferiores bilateralmente) relacionada a fatores como alto índice de massa corporal, pressão sanguínea sistólica alta e sintomas depressivos. Em homens e mulheres, a dor foi associada com média ou pobre autoavaliação de saúde, história de dor lombar antes dos 65 anos de idade e inabilidade (26);
2) embora o pico de dor lombar seja em torno dos 40 anos, foi encontrado um segundo pico de incidência de dor lombar em mulheres idosas. Isso pode estar relacionado aos efeitos da osteoporose, o que não é um fator de risco por si, embora aumento no risco de dor seja encontrado com o aumento do número de fraturas vertebrais por compressão (18, 27-30). A taxa de fratura vertebral apresenta-se elevada em homens e mulheres (27, 31), mas como as mulheres estão vivendo mais, o risco de uma fratura vertebral a partir dos 50 anos é de 16% em mulheres brancas e de apenas 5% em homens brancos (27, 28). Fratura não vertebral prévia, baixa densidade mineral óssea em todos os locais, e especificamente na coluna lombar (27), baixo índice de massa corporal, fumo, baixo consumo de leite durante a gravidez, baixos níveis de atividade física diária, queda e consumo regular de antiácidos contendo alumínio, independentemente, aumentam o risco de uma primeira fratura vertebral. Mulheres usando estrogênio e aquelas que participam de atividade física recreacional têm um baixo risco (28). Todavia, outros dados (32) indicam que o uso de estrogênio pós-menopausa é associado com um aumento da probabilidade de dor lombar e prejuízo da função lombar em mulheres brancas idosas;
3) deformidades vertebrais em homens são, pelo menos, comuns, se não mais prevalentes, que em mulheres (33). Entre 50 e 79 anos, 12% a 20% das mulheres apresentam uma ou mais deformidades vertebrais prevalentes. Manifestação mais comum de osteoporose, as deformidades representam significativo maior risco de fraturas vertebrais subsequentes (aproximadamente cinco vezes) (31). Isso porque a densidade mineral óssea foi mais fortemente associada com deformidades bicôncavas do que deformidades em cunha ou em esmagamento, apresentando maior força de associação com prevalência de fraturas vertebrais. Já a osteofitose espinhal falsamente eleva a densidade mineral óssea, sem um concomitante decréscimo no risco de fraturas (33). Embora seja possível observar aumentado risco de fraturas relacionado às deformidades vertebrais como uma possível causa de dor lombar, sintomas lombares foram associados com limitações em atividades funcionais mesmo na ausência de deformidade vertebral em mulheres idosas (34). Talvez porque deformidades vertebrais em mulheres idosas causem dor substancial, inabilidade ou perda de altura somente se a proporção de perda vertebral cai quatro desvios padrões abaixo do valor normal. Assim, dor lombar intensa não pode ser atribuída a deformidades vertebrais, sugerindo outras causas (35) como, por exemplo, distúrbios do sistema cardiovascular. Resultados indicam que problemas lombares em mulheres idosas são associados com doença cardiovascular autorrelatada, mas não com objetivamente avaliada doença arterial da extremidade inferior (36);
4) dor lombar que irradia no quadril, nádega ou perna é relativamente comum em mulheres caucasianas no período pós-menopausa. Em 9%, os sintomas na perna e na lombar foram aliviados ao sentar, o que pode sugerir causas mecânicas (11);
5) a dor osteoarticular da extremidade inferior foi significativamente associada com idosas de menor idade, raça negra, baixa renda, inabilidade mais severa, mais alto nível de depressão, baixo uso do álcool, índice de massa corporal elevado, creatinina elevada, uso dos nitratos, osteoartrite das mãos, dos quadris, ou dos joelhos e doença do disco ou estenose espinal (37). Os locais mais comuns de dor no membro inferior, em ambos os sexos, são quadris e joelhos (26, 37);
6) a artrite patelo-femoral é causa de inabilidade em idosas (38). Entretanto, aproximadamente metade de homens e mulheres com dor generalizada – definida como dor na extremidade superior (mão e punho), extremidade inferior (quadril, joelho ou pé) e esqueleto axial (costas ou peito) – e com mínima a moderada dor em um ou mais locais não possui radiografia com osteoatrite de joelhos (10, 26), sugerindo que outras condições patológicas sublinham o problema em muitos idosos (26). Em anos recentes, tem se tornado mais evidente que a dor musculoesquelética, com frequência incorretamente atribuída à artrite, é a maior causa de inabilidade em idosos (10);
7) informações clínicas podem determinar explicações não articulares para a dor, como fibromialgia, dor miofascial e progressão e acumulação de problemas dolorosos segmentares (10). Em uma amostra de italianos acima de 65 anos, a prevalência de dor no joelho foi quase o dobro da dor no quadril. Enquanto ambas as condições foram relacionadas à dor em outras articulações e específico prejuízo articular (dor lombar, abdução de quadril reduzida, redução da força muscular e aumento da flexibilidade do tronco), apenas dor no quadril foi relacionada à pobre autoavaliação de saúde e somente dor no joelho à sobrecarga mecânica (39). Isso pode estar relacionado à associação de dor na extremidade inferior em idosas e aumento da probabilidade de dificuldade para subir escadas, mas não dificuldade para caminhar (10, 37);
8) dor no joelho foi relacionada a alto índice de massa corporal, à dor no quadril e à dor no pé (37, 39). Mulheres idosas estão em risco particular para dor no pé se comparadas aos homens, por causa de sua maior prevalência de deformidades nos pés, bem como osteoartrite e artrite reumatoide. Dor nos pés e inabilidade são mais prováveis em mulheres (56%) do que em homens (24%), com maior prevalência entre elas de deficiência na extremidade inferior e de relatos de dor em vários outros locais (peito, mãos, coluna lombar, quadril, joelhos e panturrilha), indicando que dor severa no pé, com frequência, ocorre como parte de um problema doloroso mais generalizado. Causas de dor nesses locais são essencialmente relacionadas com distúrbios osteomusculares (condições artríticas) e circulatórios (edema bilateral de tornozelo). Ainda, o aumento na severidade de dor no pé foi associado com pior desempenho nos testes funcionais para membros inferiores, tais como caminhar, independentemente da prevalência de doenças crônicas ou outra dor na extremidade inferior. Entre as mulheres que tiveram sintomas definidos de osteoatrite de mão e joelho, a porcentagem de mulheres com dor crônica nos pés foi duas vezes maior que a observada em mulheres sem estas condições. Modestas diferenças foram observadas na porcentagem de mulheres que tiveram dor no pé com presença de insuficiência cardíaca congestiva e diabetes, mas as diferenças não foram estatisticamente significantes (40).
Considerações finais
Quando se trata de mencionar a etiologia não mecânica da dor lombar em idosos, a literatura aponta causas definidas (tumores, fraturas, infecções). A mesma clareza, contudo, parece não estar evidente no que se refere à etiologia mecânica da dor. Tal fato causa surpresa, visto que essa etiologia é prevalente em idosos e frequentemente atribuída a distúrbios musculoesqueléticos, especialmente osteoartrite, achado comum nessa população. Restam, portanto, indefinições e discrepâncias sobre os determinantes da relação osteoartrite-dor e da influência etiológica do gênero na dor lombar em idosos. Em mulheres, relação entre menopausa, uso de estrogênio e ocorrência do ciclo osteoporose-fratura-dor parece ainda pouco esclarecida. Também a associação entre dor lombar e dor nos membros inferiores pode sugerir causas mecânicas ou outras causas, visto que osteoartrite e distúrbios circulatórios, comuns em idosas, nem sempre são fontes de dor.
Por fim, o uso de expressões como "outras causas mecânicas", "outras condições patológicas", "dor persistente pode representar a progressão e acumulação de problemas dolorosos segmentares", "parte de um problema doloroso mais generalizado" evidenciam ainda mais o cenário de indefinição encontrado na literatura utilizada para o estudo. Isso porque o uso dessas expressões demonstra que outras possibilidades de causas, pouco esclarecidas e compreendidas, podem estar na origem da dor lombar e dor nos membros inferiores de idosas. É possível que com o avanço da ciência e da tecnologia possam surgiu novos estudos que esclareçam, com maior grau de precisão, as questões que permanecem indefinidas.
Referências
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